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子宫肌瘤的治疗

来源:北京凤凰妇儿医院

  一、期待治疗

  期待治疗有其独特的优势,也越来越多被人们接受,期待疗法主要适合于子宫<10周妊娠大小、无症状者,尤其是近绝经期妇女,每3~6个月复查一次,随诊期注意子宫是否增大,症状有无出现,必要时B超复查。

  二、药物治疗

  药物治疗是治疗肌瘤的措施之一。适于药物治疗者:1.子宫肌瘤小于2~2.5个月妊娠子宫,症状轻,近绝经年龄;2.肌瘤大而要求保留生育功能,避免子宫过大、过多切口者;3.肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术,但患者不愿手术、年龄在45-50岁的妇女;4.较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者;5.手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症;6.肌瘤合并不孕者者用药使肌瘤缩小,创造受孕条件;7.有内科合并症且不能进行手术者。禁忌证为:1.肌瘤生长较快,不能排除恶变;2.肌瘤发生变性,不能除外恶变;3.黏膜下肌瘤症状明显,影响受孕;4.浆膜下肌瘤发生扭转时;5.肌瘤引起明显的压迫症状,或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。

  三、手术治疗

  是主要治疗方法。

  经腹子宫切除术:适应于患者无生育要求,子宫≥10周妊娠子宫大小;月经过多伴失血性贫血;肌瘤生长较快;有膀胱或直肠压迫症状;保守治疗失败或肌瘤剜除术后再发,且瘤体大或症状严重者。

  经阴道子宫切除术:适合于盆腔无粘连、炎症,附件无肿块者;为腹部不留疤痕或个别腹部肥胖者;子宫和肌瘤体积不超过3个月妊娠大小;有子宫脱垂者也可经阴道切除子宫同时做盆底重建术;无前次盆腔手术史,不须探查或切除附件者;肌瘤伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者。

  子宫颈肌瘤切除术:宫颈阴道部肌瘤若过大可造成手术困难宜尽早行手术(经阴道);肌瘤较大产生压迫症状,压迫直肠、输尿管或膀胱;肌瘤生长迅速,怀疑恶变者;年轻患者需保留生育功能可行肌瘤切除,否则行子宫全切术。

  阔韧带肌瘤切除术:适合瘤体较大或产生压迫症状者;阔韧带肌瘤与实性卵巢肿瘤鉴别困难者;肌瘤生长迅速,尤其是疑有恶性变者。

  黏膜下肌瘤常导致经量过多,经期延长均需手术治疗。根据肌瘤部位或瘤蒂粗细分别采用钳夹法、套圈法、包膜切开法、电切割、扭转摘除法等,也可在宫腔镜下手术,直至开腹、阴式或腹腔镜下子宫切除术。

  腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫肌瘤手术:肌瘤剔除术主要适合有症状的肌瘤,单发或多发的浆膜下肌瘤,瘤体最大直径≤10cm,带蒂肌瘤最为适宜;单发或多发肌壁间肌瘤,瘤体直径最小≥4cm,最大≤10cm;多发性肌瘤≤10个;术前已除外肌瘤恶变可能。腹腔镜辅助下肌瘤剔除术可适当放宽手术指征。腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫切除术,主要适合肌瘤较大,症状明显,药物治疗无效,不需保留生育功能者。但瘤体太大,盆腔重度粘连,生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌者均不宜进行。

  宫腔镜下手术:有症状的黏膜下肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤首先考虑行宫腔镜手术。主要适应月经过多、异常子宫出血、黏膜下肌瘤或向宫腔突出的肌壁间瘤,直径<5cm。

  8.子宫肌瘤的其他微创手术包括微波、冷冻、双极气化刀均只适合于较小的黏膜下肌瘤;射频治疗、超声聚焦也有其独特的适应范围,并非所有肌瘤的治疗均可采用。子宫动脉栓塞也有其适应范围。总之,各种治疗各有利弊,有其各自的适应证,每种方法也不能完全取代另一种方法,更不能取代传统的手术治疗,应个体化的选用。有关效果、副作用和并发症尚有待于进一步的观察,不能过早或绝对定论。

  四、妊娠合并子宫肌瘤的治疗原则

  早孕合并肌瘤:一般对肌瘤不予处理而于定期观察,否则易致流产。如肌瘤大,估计继续妊娠易出现并发症,孕妇要求人工流产或属计划外妊娠则可终止妊娠,术后短期内行肌瘤剔除术或人流术同时行肌瘤剔除术。

  中孕合并肌瘤:通常认为无论肌瘤大小、单发或多发,宜首选严密监护下行保守治疗。如肌瘤影响胎儿宫内发育、或发生红色变性,经保守治疗无效;或瘤蒂扭转、坏死,瘤体嵌顿,出现压迫症状则行肌瘤切除术,手术应在孕5个月之前进行。不能保守治疗者,必要时妊娠期子宫切除术。

  孕晚期合并肌瘤:通常无症状者可等足月时行剖宫产术,同时行肌瘤剔除术。有症状者先予保守治疗等到足月后处理。

  产褥期合并肌瘤:预防产后出血及产褥感染。肌瘤变性者先保守治疗,无效者剖腹探查。未行肌瘤剔除者定期随访。如子宫仍大于10孕周,则于产后6个月行手术治疗。

  妊娠合并肌瘤的分娩方式:肌瘤小不影响产程进展,又无产科因素存在可经阴道分娩。若出现胎位不正,宫颈肌瘤,肌瘤嵌顿,阻碍胎先露下降、影响宫口开大,孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者,B超提示胎盘位于肌瘤表面,有多次流产、早产史,珍贵儿则可放宽剖宫产指征。如肌瘤大、多发、变性,本人不愿保留子宫,可行剖宫产及子宫切除术。肌瘤剔除术后妊娠的分娩方式,由距妊娠、分娩间隔时间,肌瘤深度、部位、术后恢复综合考虑。临床多数选择剖宫产,也可先行试产,有子宫先兆破裂可行剖宫产。

  剖宫产术中对肌瘤的处理原则:剖宫产同时行肌瘤剔除术适合有充足血源,术中技术娴熟,能处理髂内动脉或子宫动脉结扎术或子宫切除术,术前应B超了解肌瘤与胎盘位置以决定切口位置及手术方式。术中一般先作剖宫产,除黏膜下肌瘤外,先缝合剖宫产切口,然后再行肌瘤剔除术。肌瘤剔除前先在瘤体周围或基底部注射缩宫素。

  五、子宫肌瘤与不孕的治疗原则

  年龄<30岁,不孕年限<2-3年,浆膜下或肌壁间肌瘤向浆膜突出,不影响宫腔形态,无月经改变,无痛经,生长缓慢者,输卵管至少一侧通畅,卵巢储备功能良好,可随访6-12个月。期间监测排卵,指导性生活,对排卵障碍者可用促排卵药物助孕。年轻、不孕年限<2年,尚不急于妊娠,卵巢储备功能良好,但有月经多、痛经,子宫如孕10-12周大小等可先考虑药物治疗,使肌瘤缩小改善症状。手术治疗有肌瘤剔除术,术后建议避孕一年;黏膜下肌瘤宫腔无损者避孕4-6个月后考虑妊娠。妊娠后加强管理,警惕孕中、晚期子宫破裂,放宽剖宫产指征。

  六、子宫肌瘤不孕者的辅助生育技术

  小型肌瘤、宫腔未变形者,一般可采用IVF-ET。国外均有不少报道:浆膜下肌瘤对体外受精无不良影响已得到共识。辅助生育的ICSI技术对浆膜下肌瘤者胚胎种植率和临床妊娠率无危害作用。有关行辅助生育技术前子宫肌瘤不孕者是否先作肌瘤切除术,尚无统一意见。有认为手术后可增加妊娠机会;也有认为增加胚胎移植数,可有较满意的效果。我国应结合国情慎重对待。

  七、子宫肌瘤急腹症治疗原则

  红色变性以保守治疗为主。若症状加重,有指征剖腹探查时则可作肌瘤剔除术或子宫切除术。肌瘤扭转应立即手术。肌瘤感染化脓宜积极控制感染和手术治疗。肌瘤压迫需手术解除。恶变者尤其是年龄较大绝经后妇女,不规则阴道流血宜手术切除。卒中性子宫肌瘤较为罕见,宜手术切除。

  八、子宫肌瘤的激素替代治疗原则

  有关绝经妇女子宫肌瘤的激素治疗,多数主张有绝经期症状者可用激素治疗,治疗期间定期B超复查——子宫肌瘤大小、内膜是否变化,注意异常阴道流血,使用时注意药物及剂量,孕激素用量不宜过大。雌激素孕激素个体化,采用小剂量治疗,当发现肌瘤增大、异常出血可停用。口服比经皮用药对肌瘤的生长刺激作用为弱。绝经期子宫肌瘤者使用激素治疗不是绝对禁忌证,而是属慎用范围,强调知情同意和定期检查、随访的重要性。

  九、子宫肌瘤者的计划生育问题

  根据WHO生殖健康与研究部编写的《避孕方法选用医学标准》肌瘤者宫腔无变形者复方口服避孕药、复方避孕针、单纯孕激素避孕药、皮下埋植等属可使用,Cu-IUD、曼月乐属不能使用,屏障避孕法不宜使用。

  (实习编辑:胡利娜)

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于1955年毕业于白求恩医科大学,现任首都医科大学 妇产科教授、硕士… [详细]

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